中性細(xì)胞減少患者易感的病原微生物種類繁多。因此，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，首先需明確感染是院內(nèi)獲得還是院外獲得，這往往能提示感染病原微生物的種類和該種病原微生物對(duì)抗生素的耐藥性，從而決定的治療方案。

1. 社區(qū)獲得性

   社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指由院外感染所引起的肺炎。鑒于癌癥患者需經(jīng)常至醫(yī)院就診，因此 CAP 較少發(fā)生于這一人群中，特別是對(duì)于那些因近期*所致中性粒細(xì)胞減少的癌癥患者。

   盡管如此，門診就診的中性粒細(xì)胞減少患者也可能因?yàn)樯鐓^(qū)感染所致 CAP 發(fā)生。因此當(dāng)接診合并肺炎及中性粒細(xì)胞減少的癌癥患者時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮 CAP 的可能性。

   CAP zui常見(jiàn)的致病菌是肺炎鏈球菌，其他包括*、假單胞菌和流感嗜血桿菌。zui近研究顯示，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（NFGNB），如嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腦膜膿毒性金黃桿菌和產(chǎn)堿菌（無(wú)色桿菌），正成為 CAP 和醫(yī)院內(nèi)肺炎的常見(jiàn)病原菌。

   非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌，也是導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少癌癥患者 CAP 的常見(jiàn)病原菌。導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少患者 CAP zui常見(jiàn)的病毒包括：流感病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒和腺病毒。

   值得關(guān)注的是，與非中性粒細(xì)胞減少患者不同，中性粒細(xì)胞減少患者合并 CAP 時(shí)往往沒(méi)有明顯癥狀和體征。對(duì)免疫功能正常人群來(lái)說(shuō)，輕度 CAP 感染通過(guò)治療后癥狀可迅速改善和緩解；但是若同樣的情況發(fā)生在一個(gè)中性粒細(xì)胞減少患者身上時(shí)，則可能是危及生命的。

   目前 CAP 治療指南均是針對(duì)免疫功能正常人群。因此，若將指南中的臨床評(píng)分系統(tǒng)直接用于中性粒細(xì)胞減少患者時(shí)，如：肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和 CURB-65，則很可能低估了患者疾病的嚴(yán)重程度。因此，針對(duì)這一特殊人群，應(yīng)用上述指南時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

2. 醫(yī)院內(nèi)

   大多數(shù)中性粒細(xì)胞減少患者的肺炎都是醫(yī)院相關(guān)性肺炎（HCAP），是指發(fā)生在門診患者中的肺炎，這些患者在zui近的 90 天內(nèi)至少住過(guò) 2 天院，或在zui近的 30 天內(nèi)接過(guò)血液透析、靜脈抗生素治療、*或創(chuàng)傷護(hù)理等，與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不同。

   HAP 是指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院 48 小時(shí)后發(fā)生的由院內(nèi)導(dǎo)致的肺炎。HAP 也包括*相關(guān)肺炎，即*后 48-72 小時(shí)出現(xiàn)的肺炎。HCAP 的和治療方案類似于遲發(fā)性 HAP 或 VAP。

   癌癥患者醫(yī)院內(nèi)肺炎（近期未使用過(guò)抗生素）常見(jiàn)病原菌包括肺炎鏈球菌、*和流感嗜血桿菌。若癌癥患者合并中性粒細(xì)胞減少感染醫(yī)院內(nèi)肺炎，也需考慮革蘭陰性腸道細(xì)菌感染的可能性，包括：假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體和變形桿菌。

   不幸的是，隨著合并中性粒細(xì)胞減少醫(yī)院內(nèi)肺炎患者感染革蘭陰性菌的不斷增多，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶腸桿菌所致的醫(yī)院內(nèi)肺炎病例也隨之大幅增加。相比其他醫(yī)院內(nèi)感染，耐銅綠假單胞菌和耐**（MRSA）感染所致的醫(yī)院內(nèi)肺炎死亡率*。

  此外，多個(gè)移植中心都曾出現(xiàn)過(guò)嗜肺軍團(tuán)菌和諾卡氏菌感染醫(yī)院內(nèi)肺炎集中爆發(fā)的現(xiàn)象，應(yīng)引起重視。

3. 真菌

   盡管醫(yī)院內(nèi)肺炎中細(xì)菌感染的病例數(shù)是真菌感染的 2 倍，但在醫(yī)院內(nèi)肺炎中，侵襲性真菌病的發(fā)病率和死亡率*。曲霉菌是中性粒細(xì)胞減少患者真菌性肺炎的zui常見(jiàn)致病真菌，其中煙曲霉感染zui常見(jiàn)。

   其他常見(jiàn)曲霉菌包括黃曲霉、黑曲霉和耐兩性霉素 B 土曲霉菌。曲霉菌肺炎的嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間（>1 星期）和嚴(yán)重程度（<100 細(xì)胞 /ml）密切相關(guān)。非曲霉菌，如鐮刀菌、治療足分枝菌和暗色真菌，也好發(fā)于中性粒細(xì)胞減少患者。

   預(yù)防性使用*可使地方性真菌性肺炎的發(fā)生率下降，包括組織胞漿菌、皮炎芽生菌和粗球類芽生菌等。但是zui近幾年隨著*應(yīng)用的增多及兩性霉素應(yīng)用的減少，對(duì)于中粒細(xì)胞減少患者，接合菌（主要是毛霉菌目）所致的真菌性肺炎感染率正在不斷增加。

   卡什肺孢子蟲(chóng)肺炎往往發(fā)生于 CD4+ 細(xì)胞水平低下患者，但也好發(fā)于中性粒細(xì)胞減少患者中，特別當(dāng)這些患者合并重度低氧血癥時(shí)。

    目前 HSCT 移植患者，在術(shù)后中性粒細(xì)胞減少期，會(huì)預(yù)防性使用復(fù)方新諾明，這可有效預(yù)防卡什肺孢子蟲(chóng)肺炎的發(fā)生；鑒于此，目前大多數(shù) HSCT 移植術(shù)后卡什肺孢子蟲(chóng)肺炎感染患者，往往是因?qū)前奉愃幬镞^(guò)敏而不能進(jìn)行有效預(yù)防性治療所導(dǎo)致。

4. 病毒

    因?yàn)榉e極預(yù)防和早期干預(yù)，zui近幾年巨細(xì)胞病毒（CMV）感染率不斷下降，但一旦感染，死亡率仍然非常高。CMV 病毒血清檢測(cè)陽(yáng)性或 CMV 抗原陽(yáng)性強(qiáng)烈提示 CMV 感染，而下呼吸道分泌物 CMV 檢測(cè)陽(yáng)性只提示既往曾有 CMV 感染。

    通過(guò)隨訪血清 CMV 病毒或抗原情況有助于明確 CMV 肺炎的診斷。成年中性粒細(xì)胞減少患者感染呼吸道合胞病毒（RSV）導(dǎo)致的肺炎相對(duì)罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生，死亡率*。其他罕見(jiàn)的下呼吸道感染病毒包括：水痘 - 帶狀皰疹病毒和人單純皰疹病毒 6。

5. 分枝桿菌

    中性粒細(xì)胞減少患者很少發(fā)生結(jié)核分枝桿菌肺炎，大多數(shù)患者不是新發(fā)結(jié)核感染，而是原有潛伏病灶重新激活所導(dǎo)致。

6. 多重感染

    中性粒細(xì)胞減少患者肺炎中，多重感染很常見(jiàn)。鑒于呼吸道樣本中經(jīng)常出現(xiàn)多重感染，因此zui近指南建議，對(duì)于疑似 HCAP、HAP 和 VAP 患者應(yīng)通過(guò)半定量或定量培養(yǎng)的方式來(lái)檢測(cè)呼吸標(biāo)本，從而明確。