中性細(xì)胞減少患者易感的病原微生物種類繁多。因此，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，首先需明確感染是院內(nèi)獲得還是院外獲得，這往往能提示感染病原微生物的種類和該種病原微生物對抗生素的耐藥性，從而決定的治療方案。

1. 社區(qū)獲得性

   社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指由院外感染所引起的肺炎。鑒于癌癥患者需經(jīng)常至醫(yī)院就診，因此 CAP 較少發(fā)生于這一人群中，特別是對于那些因近期*所致中性粒細(xì)胞減少的癌癥患者。

   盡管如此，門診就診的中性粒細(xì)胞減少患者也可能因?yàn)樯鐓^(qū)感染所致 CAP 發(fā)生。因此當(dāng)接診合并肺炎及中性粒細(xì)胞減少的癌癥患者時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮 CAP 的可能性。

   CAP zui常見的致病菌是肺炎鏈球菌，其他包括*、假單胞菌和流感嗜血桿菌。zui近研究顯示，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（NFGNB），如嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腦膜膿毒性金黃桿菌和產(chǎn)堿菌（無色桿菌），正成為 CAP 和醫(yī)院內(nèi)肺炎的常見病原菌。

   非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌，也是導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少癌癥患者 CAP 的常見病原菌。導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少患者 CAP zui常見的病毒包括：流感病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒和腺病毒。

   值得關(guān)注的是，與非中性粒細(xì)胞減少患者不同，中性粒細(xì)胞減少患者合并 CAP 時(shí)往往沒有明顯癥狀和體征。對免疫功能正常人群來說，輕度 CAP 感染通過治療后癥狀可迅速改善和緩解；但是若同樣的情況發(fā)生在一個(gè)中性粒細(xì)胞減少患者身上時(shí)，則可能是危及生命的。

   目前 CAP 治療指南均是針對免疫功能正常人群。因此，若將指南中的臨床評(píng)分系統(tǒng)直接用于中性粒細(xì)胞減少患者時(shí)，如：肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和 CURB-65，則很可能低估了患者疾病的嚴(yán)重程度。因此，針對這一特殊人群，應(yīng)用上述指南時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

2. 醫(yī)院內(nèi)

   大多數(shù)中性粒細(xì)胞減少患者的肺炎都是醫(yī)院相關(guān)性肺炎（HCAP），是指發(fā)生在門診患者中的肺炎，這些患者在zui近的 90 天內(nèi)至少住過 2 天院，或在zui近的 30 天內(nèi)接過血液透析、靜脈抗生素治療、*或創(chuàng)傷護(hù)理等，與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不同。

   HAP 是指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院 48 小時(shí)后發(fā)生的由院內(nèi)導(dǎo)致的肺炎。HAP 也包括*相關(guān)肺炎，即*后 48-72 小時(shí)出現(xiàn)的肺炎。HCAP 的和治療方案類似于遲發(fā)性 HAP 或 VAP。

   癌癥患者醫(yī)院內(nèi)肺炎（近期未使用過抗生素）常見病原菌包括肺炎鏈球菌、*和流感嗜血桿菌。若癌癥患者合并中性粒細(xì)胞減少感染醫(yī)院內(nèi)肺炎，也需考慮革蘭陰性腸道細(xì)菌感染的可能性，包括：假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體和變形桿菌。

   不幸的是，隨著合并中性粒細(xì)胞減少醫(yī)院內(nèi)肺炎患者感染革蘭陰性菌的不斷增多，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶腸桿菌所致的醫(yī)院內(nèi)肺炎病例也隨之大幅增加。相比其他醫(yī)院內(nèi)感染，耐銅綠假單胞菌和耐**（MRSA）感染所致的醫(yī)院內(nèi)肺炎死亡率*。

  此外，多個(gè)移植中心都曾出現(xiàn)過嗜肺軍團(tuán)菌和諾卡氏菌感染醫(yī)院內(nèi)肺炎集中爆發(fā)的現(xiàn)象，應(yīng)引起重視。

3. 真菌

   盡管醫(yī)院內(nèi)肺炎中細(xì)菌感染的病例數(shù)是真菌感染的 2 倍，但在醫(yī)院內(nèi)肺炎中，侵襲性真菌病的發(fā)病率和死亡率*。曲霉菌是中性粒細(xì)胞減少患者真菌性肺炎的zui常見致病真菌，其中煙曲霉感染zui常見。

   其他常見曲霉菌包括黃曲霉、黑曲霉和耐兩性霉素 B 土曲霉菌。曲霉菌肺炎的嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時(shí)間（>1 星期）和嚴(yán)重程度（<100 細(xì)胞 /ml）密切相關(guān)。非曲霉菌，如鐮刀菌、治療足分枝菌和暗色真菌，也好發(fā)于中性粒細(xì)胞減少患者。

   預(yù)防性使用*可使地方性真菌性肺炎的發(fā)生率下降，包括組織胞漿菌、皮炎芽生菌和粗球類芽生菌等。但是zui近幾年隨著*應(yīng)用的增多及兩性霉素應(yīng)用的減少，對于中粒細(xì)胞減少患者，接合菌（主要是毛霉菌目）所致的真菌性肺炎感染率正在不斷增加。

   卡什肺孢子蟲肺炎往往發(fā)生于 CD4+ 細(xì)胞水平低下患者，但也好發(fā)于中性粒細(xì)胞減少患者中，特別當(dāng)這些患者合并重度低氧血癥時(shí)。

    目前 HSCT 移植患者，在術(shù)后中性粒細(xì)胞減少期，會(huì)預(yù)防性使用復(fù)方新諾明，這可有效預(yù)防卡什肺孢子蟲肺炎的發(fā)生；鑒于此，目前大多數(shù) HSCT 移植術(shù)后卡什肺孢子蟲肺炎感染患者，往往是因?qū)前奉愃幬镞^敏而不能進(jìn)行有效預(yù)防性治療所導(dǎo)致。

4. 病毒

    因?yàn)榉e極預(yù)防和早期干預(yù)，zui近幾年巨細(xì)胞病毒（CMV）感染率不斷下降，但一旦感染，死亡率仍然非常高。CMV 病毒血清檢測陽性或 CMV 抗原陽性強(qiáng)烈提示 CMV 感染，而下呼吸道分泌物 CMV 檢測陽性只提示既往曾有 CMV 感染。

    通過隨訪血清 CMV 病毒或抗原情況有助于明確 CMV 肺炎的診斷。成年中性粒細(xì)胞減少患者感染呼吸道合胞病毒（RSV）導(dǎo)致的肺炎相對罕見，但一旦發(fā)生，死亡率*。其他罕見的下呼吸道感染病毒包括：水痘 - 帶狀皰疹病毒和人單純皰疹病毒 6。

5. 分枝桿菌

    中性粒細(xì)胞減少患者很少發(fā)生結(jié)核分枝桿菌肺炎，大多數(shù)患者不是新發(fā)結(jié)核感染，而是原有潛伏病灶重新激活所導(dǎo)致。

6. 多重感染

    中性粒細(xì)胞減少患者肺炎中，多重感染很常見。鑒于呼吸道樣本中經(jīng)常出現(xiàn)多重感染，因此zui近指南建議，對于疑似 HCAP、HAP 和 VAP 患者應(yīng)通過半定量或定量培養(yǎng)的方式來檢測呼吸標(biāo)本，從而明確。